皆様、こんにちは。
社会保険労務士の齊藤です。
今回は、傷病手当金の継続給付についてのコラムになります。

そもそも傷病手当金とは

■要件

傷病手当金は健康保険の保険給付の一つで、給与の補填をしてくれる制度です。
次の要件に該当する場合に申請することにより受給することができます。

■支給される期間

同一の私傷病の場合は、傷病手当金の支給開始日から通算して最大1年6か月間、傷病手当金を受給することが可能です。休んだ期間は連続していても断続的でも対象になります。

例えば、適応障害で1か月間休職したため傷病手当金を受給し、その後職場復帰したものの適応障害の再発によって3か月後に再び1か月間休職したような場合は、再度傷病手当金を受給することができます。

ちなみに、支給期間については、2021年以前は「支給開始日から1年6か月間」でしたが、改正により2022年以降は「支給開始日から通算して1年6か月間」となっています。

■支給額

傷病手当金の支給額は標準報酬月額がベースになります。標準報酬月額とは健康保険料の基になるもので、給与支給額によって決まります。
傷病手当金の「1日あたりの支給額」は次の計算式のとおりです。


例えば、支給開始日以前の12か月間の各月の標準報酬月額が「6か月間は30万円、6か月間は32万円」だった場合の「1日あたりの支給額」は次のとおりです。



上記支給額の場合において仮に30日分の傷病手当金を申請した場合は、「6,887円×30日＝206,610円」が支給されます。
給与額と標準報酬月額は概ね同水準になりますので、計算式内の「2/3」を根拠として、「傷病手当金で給与の67％（2/3）くらいが補填される」と言われることが多いです。

傷病手当金の継続給付

■要件

傷病手当金は保険給付の一つですので、退職により健康保険の資格を喪失した場合は、原則受給することはできません。しかし、以下要件を満たしている場合は、退職後も引き続き傷病手当金を受給することが可能で、これを「継続給付」と言います。


2つ目のとおり、あくまで退職前から傷病手当金の支給を受けている（支給を受ける要件を満たしている）ことが前提になりますので、退職日時点で「4日（連続する3日間を含む）以上仕事に就けていないこと」に該当していない場合や、退職日に出勤（勤務）している場合は、継続給付を受けることはできません。

■退職後に国民健康保険に加入しても受給可能

傷病手当金を受給した状態で退職する場合は、国民健康保険に加入するケースが多いと思われます。「国民健康保険に加入したら傷病手当金の継続給付は支給されないのでは」と疑問に思う方は少なくないのですが、国民健康保険に加入しても要件を満たしている限り継続給付は支給されます。

また、任意継続被保険者として従前の健康保険に加入する場合も、同様に継続給付は支給されます。
国民健康保険には傷病手当金自体がないこと（任意につき例外あり）、任意継続被保険者は傷病手当金の対象外になっていることを踏まえると、継続給付という制度は、受給する側にとっては非常に有益なルールと言えます。

■労務不能が解消するとその後は受給不可

最初に触れたとおり、通常の傷病手当金は、休職と職場復帰を繰り返しても、要件を満たしていれば休職した期間分の傷病手当金を受給することが可能です。一方で、継続給付の場合は、一度労務不能が解消すると、以降は再度労務不能になっても継続給付を受給することはできません。同一の私傷病による労務不能の場合であっても支給されることはないので、その点は留意する必要があります。

■労務不能を判定するのは医師

通常の傷病手当金でもそうですが、傷病手当金の申請にあたり労務不能か否かを判定するのはあくまで医師です。自身が労務不能と認識していても医師がそのように判定しなければ継続給付を受給することはできません。そして、前述のとおり、労務不能が解消すると継続給付は打切りとなります。中長期の療養を想定している場合は、このような点も意識しておく必要があります。

傷病手当金の継続給付と失業保険は同時に受給できる？

会社員等の雇用保険被保険者が会社を退職した場合には、失業保険（制度上は「基本手当」という呼称）を受給することができますが、傷病手当金の継続給付と失業保険は同時に受給することはできるのでしょうか。



同時に受給できないというよりかは、それぞれの趣旨や要件が異なるため、同時に受給する余地はないという表現が適切かもしれません。
失業保険は、今すぐにでも働くことができるのに職に就くことができない状態、いわゆる「失業しているとき（＝労務可能）」に受給することができるものです。

一方、傷病手当金は、「療養のために仕事に就くことができないとき（＝労務不能）」に受給することができるものです。つまり、傷病手当金が想定している前提（労務不能）と失業保険が想定している前提（労務可能）は相反するため、傷病手当金の継続給付と失業保険は同時に受給することはあり得ないという訳です。

なお、失業保険は原則、退職日の翌日から1年間に所定給付日数の範囲内で受給する必要がありますが、病気やケガ等により引き続き30日以上労務不能の場合は、ハローワークへ申請することによりその期間分を期限の1年間にオンすることができます（最大3年間）。

例えば、退職日の翌日から1年の間に3か月間病気による労務不能期間があったときは、退職日の翌日から1年3か月の間に失業保険を受給することが可能となります（所定給付日数は変わりません）。

従って、傷病手当金の継続給付と失業保険は同時に受給することはできないものの、退職後しばらくは傷病手当金の継続給付を受給し、労務不能解消後は失業保険を受給するといったような比較的中長期の生活保障を想定することは可能です。


今回は、傷病手当金の継続給付についてのコラムでした。
これからも、本コラムを通じて皆様へ有益な情報をお届けできればと思います。